Reiseversicherung akute Erkrankung: OGH stärkt Reisende mit Medizintechnik – Ausfall einer Ernährungssonde ist „akute Erkrankung“

Einleitung

Reiseversicherung akute Erkrankung ist für viele Menschen mit medizinischen Hilfsmitteln im Alltag und auf Reisen ein zentrales Thema: Sie planen voraus, tragen Reservezubehör bei sich und vertrauen darauf, dass alles funktioniert – gerade im Urlaub. Doch was, wenn im Ausland plötzlich das in den Körper integrierte Hilfsmittel versagt? Die Angst ist groß: Notaufnahme, Sprachbarriere, Kostenlawine. Und dann lehnt die Reiseversicherung ab – mit dem Hinweis auf „Vorerkrankung“ oder „keine akute Erkrankung“. Genau diese Konstellation hatte der Oberste Gerichtshof (OGH) zu entscheiden. Das Ergebnis schafft Klarheit und Sicherheit: Fällt eine implantierte Ernährungssonde auf Reisen plötzlich aus und macht eine sofortige Behandlung erforderlich, liegt eine „akute Erkrankung“ im Sinn gängiger Reiseversicherungen vor. Die Versicherung muss zahlen.

Für Versicherte mit PEG-Sonde, Shunt, Portkatheter, implantiertem Herzschrittmacher oder ähnlichen Systemen ist das wegweisend. Und: Der OGH betont erneut, dass Ausschlussklauseln eng auszulegen sind – die Beweislast dafür, dass ein Ausschluss greift, trägt der Versicherer. Wer eine Ablehnung erhalten hat, hat jetzt starke Argumente in der Hand – gerade, wenn es um Reiseversicherung akute Erkrankung bei plötzlichen Komplikationen von implantierten Systemen geht.

Der Sachverhalt

Ein Mann, der seit einer Krebsoperation im Jahr 2010 über eine PEG-Sonde (eine durch die Bauchwand in den Magen führende Ernährungssonde) ernährt wird, erfüllte sich 2022 einen Traum: eine Reise in die USA. Wie viele Reisende schloss er eine Reisekrankenversicherung ab. Der Versicherer stellte vor Vertragsabschluss keine Gesundheitsfragen und fragte auch nicht nach medizinischen Hilfsmitteln. Der Mann gab die Existenz seiner Sonde daher nicht bekannt – er musste es nicht.

Vor Ort geschah, was niemand möchte: Die PEG-Sonde fiel ohne Vorwarnung aus. Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme über die Sonde war plötzlich nicht mehr möglich. Der Zustand war akut – medizinische Behandlung im Krankenhaus war unabdingbar. Der Mann wurde stationär aufgenommen und versorgt.

Zurück zuhause traf ihn die zweite schlechte Nachricht: Die Reiseversicherung verweigerte die Deckung. Begründung: Es liege gar kein „Versicherungsfall“ vor, weil es sich nicht um eine „akute Erkrankung“ handle. Zudem sei die Leistung durch Ausschlüsse für Vorerkrankungen und wegen „Vorhersehbarkeit“ ausgeschlossen. Der Betroffene klagte. Das Erstgericht gab ihm Recht, das Berufungsgericht kippte die Entscheidung – und der Fall landete beim OGH. Dieser stellte das erstinstanzliche Urteil wieder her: Die Versicherung muss zahlen. Besonders wichtig: Dass der Mann vorsorglich ein Ersatzteil mitführte, deutet nicht auf ein vorhersehbares, quasi erwartbares Ereignis hin – es ist schlicht verantwortungsbewusste Vorsorge. Gerade bei Reiseversicherung akute Erkrankung ist diese Abgrenzung in der Praxis entscheidend.

Die Rechtslage

Reisekrankenversicherungen regeln in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), wann Deckung besteht und welche Ausschlüsse gelten. Zentral sind dabei drei Punkte:

• Was ist ein Versicherungsfall? Üblicherweise: die „unerwartet eintretende, akut behandlungsbedürftige Erkrankung“ oder „ein Unfall“ während der Reise.
• Welche Ausschlüsse gibt es? Häufig: Kein Schutz für Folgen bestimmter Vorerkrankungen, kein Schutz bei Ereignissen, mit deren Eintritt nach den dem Versicherungsnehmer bekannten Umständen zu rechnen war („Vorhersehbarkeit“), sowie Einschränkungen bei bereits geplanten Behandlungen.
• Auslegung von AVB und Beweislast: Unklare Klauseln in Allgemeinen Bedingungen sind nach § 915 ABGB zu Lasten des Verwenders (des Versicherers) auszulegen. Grundsatz: Der Versicherungsnehmer muss den Versicherungsfall beweisen, der Versicherer muss beweisen, dass ein Ausschluss greift.

Hinzu kommt das Versicherungsvertragsgesetz (VersVG). Für die Praxis besonders wichtig: Die vorvertragliche Anzeigepflicht (§§ 16 ff VersVG) verpflichtet den Versicherungsnehmer, auf konkrete Fragen des Versicherers zutreffend zu antworten. Stellt der Versicherer keine Gesundheitsfragen, besteht grundsätzlich keine Pflicht, gesundheitliche Umstände oder Hilfsmittel spontan zu melden – insbesondere im Verbrauchergeschäft. Das minimiert das Risiko, dass Versicherer im Nachhinein eine Verletzung von Anzeigeobliegenheiten behaupten.

Was bedeutet „Erkrankung“? Der juristische Kernbegriff in Reiseversicherungen wird nicht nur medizinisch-diagnostisch verstanden, sondern funktional: Maßgeblich ist, ob ein plötzlich eintretender, behandlungsbedürftiger körperlicher Zustand vorliegt. Der OGH betont, dass auch Zustände, die durch den plötzlichen Ausfall eines in den Körper integrierten medizinischen Hilfsmittels entstehen, eine „akute Erkrankung“ darstellen können, wenn sie einen unmittelbaren Behandlungsbedarf auslösen. Diese Sicht schützt Versicherte in realen Notlagen, anstatt sie auf semantische Abgrenzungen zu verweisen – und stärkt die Position bei Streit um Reiseversicherung akute Erkrankung.

„Vorerkrankung“ bedeutet demgegenüber ein bereits bestehendes, chronisches oder bekanntes Grundleiden. Ausschlüsse für Vorerkrankungen sind eng auszulegen: Fällt die Abdeckung weg, wenn die Vorerkrankung selbst vorhersehbar akut wird, gilt das nicht automatisch für einen neuen, eigenständigen, akut behandlungsbedürftigen Zustand, der durch das Versagen eines implantierten Systems entsteht. Entscheidend ist die Trennung zwischen Grunderkrankung und neuem, akutem Geschehen.

„Vorhersehbarkeit“ meint rechtlich mehr als ein abstraktes Risiko: Es braucht nach der Rechtsprechung konkrete Tatsachen, die dem Versicherten bei Vertragsschluss bekannt waren und aus denen sich eine erhebliche Eintrittswahrscheinlichkeit ergibt. Vorsorgeverhalten – etwa das Mitführen von Ersatzteilen – begründet diese erhebliche Wahrscheinlichkeit gerade nicht. Wer vorausschauend handelt, will Risiken minimieren, nicht bestätigen.

Die Entscheidung des Gerichts

Der OGH hat die Entscheidung des Berufungsgerichts aufgehoben und das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Das bedeutet: Die Reiseversicherung muss die Kosten des Auslandsaufenthalts im Zusammenhang mit dem akuten Ausfall der PEG-Sonde decken.

Zentrale Begründungen:

• Akute Erkrankung liegt vor: Der plötzliche Ausfall eines in den Körper integrierten medizinischen Hilfsmittels (hier: PEG-Sonde) mit der Folge, dass die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr möglich ist und sofortige Behandlung nötig wird, ist eine „plötzlich auftretende akute Erkrankung“ im Sinn gängiger Reiseversicherungsbedingungen. Es kommt nicht darauf an, ob ein ICD-10-Diagnoseschlüssel genannt werden kann, sondern auf den objektiven Behandlungsbedarf. Damit ist die Frage „Reiseversicherung akute Erkrankung – ja oder nein?“ in solchen Konstellationen klar zu beantworten.
• Vorerkrankungs-Ausschluss greift nicht: Die chronische Grunderkrankung (Ernährung über Sonde) ist von dem akuten Defekt zu unterscheiden. Der Versicherungsfall ist der neue, plötzliche Zustand (Sondenausfall) – nicht die langjährige Tumorerkrankung.
• Keine Vorhersehbarkeit: Das vorsorgliche Mitführen eines Ersatzteils oder Zubehörs bedeutet nicht, dass der Defekt mit erheblicher Wahrscheinlichkeit zu erwarten war. Es fehlten konkrete Hinweise, die dem Versicherten bei Vertragsschluss ein baldiges Versagen der Sonde nahegelegt hätten.
• Keine Verletzung der Anzeigepflicht: Der Versicherer stellte keine Gesundheitsfragen. Damit bestand keine Pflicht, die PEG-Sonde ungefragt anzugeben. Eine nachträgliche Leistungsablehnung unter diesem Blickwinkel geht daher ins Leere.
• Enge Auslegung von Ausschlüssen: Wie stets bei verbraucherrelevanten AVB sind unklare oder weite Ausschlussklauseln eng auszulegen; die Beweislast für deren Eingreifen trägt der Versicherer.

Praktisch bedeutet das: Die notwendige stationäre Behandlung in den USA und damit verbundene medizinische Kosten fallen unter den Versicherungsschutz. Der OGH setzt damit einen klaren Leitmaßstab für ähnliche Fälle. Zur Entscheidung.

Praxis-Auswirkung

Was heißt das Urteil konkret für Bürgerinnen und Bürger, die mit medizinischer Unterstützung reisen?

• 1) Sicherheit für Träger implantierter Systeme: Versagt ein implantiertes Hilfsmittel plötzlich (z. B. PEG-Sonde, Portkatheter, ventrikuloperitonealer Shunt, implantierter Herzschrittmacher/ICD), stehen die Chancen gut, dass dies als akute Erkrankung gilt – mit voller Deckungspflicht der Reisekrankenversicherung für die notwendige Akutbehandlung. In der Argumentation gegenüber dem Versicherer ist der Fokus „Reiseversicherung akute Erkrankung“ dabei häufig der Schlüssel.
• 2) Trennung von Grunderkrankung und Akutereignis: Auch wenn eine Grunderkrankung bekannt ist, handelt es sich beim unerwarteten Versagen eines integrierten Systems um einen eigenständigen Versicherungsfall. Standard-Ausschlüsse zu Vorerkrankungen greifen dann nicht automatisch.
• 3) Vorsorge ist kein Risiko-Indiz: Ersatzmaterial, Notfallplan oder ärztliche Unterlagen mitzunehmen, ist klug und schadet nicht. Das begründet nicht die Behauptung, der Eintritt des Ereignisses sei „vorhersehbar“ gewesen.

Grenzen und Feinheiten: Der OGH betonte die Integration in den Körper. Bei rein externen Hilfsmitteln (z. B. lose Zahnprothese, externe Insulinpumpe ohne Implantat) kann die Beurteilung anders ausfallen – es kommt auf Wortlaut der Police und den konkreten medizinischen Befund an. Zudem unterscheiden sich AVB je nach Versicherer und Tarif; Premiumtarife sind oftmals großzügiger.

Ihr Handlungsbedarf – vor und während der Reise:

• Police prüfen: Achten Sie auf die Definition von „Erkrankung“, die Ausschüsse zu Vorerkrankungen und den Begriff „Vorhersehbarkeit“. Höhere Tarife bieten häufig bessere Deckung und klarere Assistance-Leistungen.
• Gesundheitsfragen korrekt beantworten: Werden Sie gefragt, antworten Sie vollständig und wahrheitsgemäß. Werden Sie nicht gefragt, besteht in der Regel keine Pflicht zur spontanen Meldung von Hilfsmitteln.
• Unterlagen mitführen: Kurzbefund des behandelnden Arztes (ideal: englische Fassung), Implantatausweis/Device-Pass, Notfallplan, Kontakt der Heimatklinik und des Herstellerservices.
• Im Schadenfall richtig handeln:
  • Sofort die Assistance-Hotline der Reiseversicherung kontaktieren und Anweisungen einholen.
  • Alle Belege (Rechnungen, Arztberichte, Diagnostik) sichern, Telefonnummern notieren, Namen der Behandelnden festhalten.
  • Keine Schuldanerkenntnisse unterschreiben und eigenmächtige, teure Verlegungen nur in Abstimmung mit der Assistance veranlassen.
• Bei Ablehnung nicht aufgeben: Verlangen Sie eine schriftliche Begründung mit Angabe der einschlägigen Policen-Klauseln. Das OGH-Urteil stärkt Ihre Position, wenn ein implantiertes Hilfsmittel betroffen ist. Lassen Sie Ihre Ansprüche zeitnah rechtlich prüfen – Fristen laufen. Gerade in Streitfällen rund um Reiseversicherung akute Erkrankung ist eine saubere Dokumentation oft entscheidend.

Hinweis zur Feststellungsklage: Auch wenn die exakte Kostensumme noch nicht feststeht, kann eine Feststellungsklage sinnvoll und zulässig sein, um die grundsätzliche Deckungspflicht zu sichern. So behalten Sie die Kontrolle, während Rechnungen und Belege noch einlangen.

Rechtsanwalt Wien: Hilfe bei Reiseversicherung akute Erkrankung

Wenn Ihre Reiseversicherung die Kosten mit dem Argument „keine akute Erkrankung“ oder wegen „Vorerkrankung/Vorhersehbarkeit“ ablehnt, lohnt sich eine Prüfung der AVB, der Beweislage und der OGH-Linie. Insbesondere bei implantierten Systemen kann die Rechtslage für Versicherte deutlich besser sein, als Ablehnungsschreiben vermuten lassen. In solchen Fällen ist eine gezielte Argumentation zur Reiseversicherung akute Erkrankung (Versicherungsfall, Trennung von Grundleiden und Akutereignis, Beweislast beim Ausschluss) häufig erfolgversprechend.

FAQ Sektion

1) Muss ich eine PEG-Sonde, einen Port oder andere Hilfsmittel vor Abschluss der Reiseversicherung melden?

Wenn der Versicherer gezielt fragt (etwa nach bestehenden Erkrankungen, Behandlungen, Hilfsmitteln), müssen Sie wahrheitsgemäß und vollständig antworten. Stellt der Versicherer keine Gesundheitsfragen, besteht grundsätzlich keine Pflicht, implantierte Hilfsmittel oder Diagnosen spontan anzugeben. Aus Vorsicht kann es sinnvoll sein, sich die Deckung für Ihr konkretes Setting schriftlich bestätigen zu lassen oder einen Tarif zu wählen, der ausdrücklich akute Verschlechterungen/Komplikationen unabhängig von Vorerkrankungen abdeckt. Eine ungerechtfertigte Ablehnung mit Verweis auf vermeintliche „Anzeigepflichten“ ist rechtlich angreifbar – insbesondere, wenn es in Wahrheit um Reiseversicherung akute Erkrankung nach einem plötzlichen Defekt geht.

2) Was gilt als „in den Körper integriertes“ medizinisches Hilfsmittel – und warum ist das wichtig?

„Integriert“ sind Systeme, die implantiert oder fest mit dem Körper verbunden sind, etwa PEG-Sonden, Portkatheter, Herzschrittmacher/ICD, neurochirurgische Shunts, Hüftendoprothesen oder fest implantierte Schmerzpumpen. Versagt ein solches System plötzlich und führt dies zu einem sofortigen Behandlungsbedarf, kann dies eine „akute Erkrankung“ im Sinn der Reiseversicherungsbedingungen darstellen. Bei rein externen Hilfsmitteln (z. B. lose Prothesen, externe Insulinpumpen ohne Implantat) kann die rechtliche Einordnung anders ausfallen. Maßgeblich bleiben Wortlaut der Police, die medizinische Notwendigkeit und der Charakter des Ereignisses. Für Betroffene ist damit oft die Kernfrage: Reiseversicherung akute Erkrankung – liegt sie nach AVB/OGH vor oder nicht?

3) Bedeutet das Mitführen eines Ersatzteils, dass der Schaden „vorhersehbar“ war?

Nein. Der OGH stellt klar: Vorsorge ist kein Schuldeingeständnis. Das Mitnehmen von Ersatzmaterial oder Werkzeug dient der Risikominimierung und lässt nicht automatisch auf eine hohe Eintrittswahrscheinlichkeit schließen. „Vorhersehbar“ ist ein Ereignis erst dann, wenn dem Versicherten bei Vertragsschluss konkrete Tatsachen bekannt waren, die eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts begründeten – etwa eine eindeutige ärztliche Warnung vor einem kurzfristig zu erwartenden Geräteversagen. Ohne solche Hinweise ist der Ausschluss wegen Vorhersehbarkeit in der Regel nicht anwendbar.

4) Übernimmt die Reisekrankenversicherung auch Geräteaustausch, Rücktransport und Zusatzkosten?

Das hängt vom Tarif ab. Üblicherweise gedeckt sind die medizinisch notwendige Akutbehandlung und stationäre Kosten; viele Tarife leisten auch für einen medizinisch sinnvollen Rücktransport. Der Ersatz des medizinischen Geräts selbst oder spezieller Zubehörteile ist in klassischen Reisekrankenpolicen oft nicht abgedeckt; hierfür braucht es mitunter eine eigene Sach- oder Spezialversicherung. Prüfen Sie die AVB genau und holen Sie vor kostspieligen Maßnahmen – soweit möglich – eine Leistungszusage der Assistance ein.

5) Die Versicherung hat meine Deckung abgelehnt – was soll ich jetzt tun?

Gehen Sie strukturiert vor:

• Verlangen Sie eine schriftliche Ablehnungsbegründung mit exakter Klauselzitation.
• Sammeln Sie alle Nachweise: Arztberichte, Diagnosen, OP-/Stationsberichte, Kommunikationsprotokolle mit der Assistance, Rechnungen und Zahlungsbelege.
• Prüfen Sie, ob der Vorwurf der „Vorerkrankung“ oder „Vorhersehbarkeit“ wirklich trägt – der OGH setzt hier enge Maßstäbe, wenn ein implantiertes System plötzlich versagt. In der Praxis ist die Argumentationslinie „Reiseversicherung akute Erkrankung“ dabei zentral.
• Holen Sie rasch rechtlichen Rat ein – Fristen (z. B. Verjährung, Anzeige- und Klagefristen) laufen. In vielen Fällen ist bereits ein anwaltliches Aufforderungsschreiben mit fundierter Argumentation ausreichend, um Versicherer zur Deckung zu bewegen. Wo nötig, sichern wir Ihren Anspruch per Feststellungsklage ab.

Wir vertreten Versicherte konsequent gegenüber Reiseversicherungen. Für eine erste Einschätzung Ihres Falls erreichen Sie Pichler Rechtsanwalt GmbH in Wien unter 01/5130700 oder office@anwaltskanzlei-pichler.at.

---

Rechtliche Hilfe bei Reiseversicherung akute Erkrankung?

Kontaktieren Sie unsere Rechtsanwaltskanzlei in 1010 Wien: Beratungstermin vereinbaren.