Psychische Erkrankung und Unfallversicherung: Wann die Versicherung trotz Ausschlussklausel zahlen muss

Einleitung: Wenn zur seelischen Krise auch noch finanzielle Sorgen kommen

Psychische Erkrankung und Unfallversicherung – zwei Themen, die bei einem Leistungsfall oft auf tragische Weise ineinandergreifen.

Ein Unfall ist immer ein Einschnitt ins Leben – körperlich, seelisch und finanziell. Noch schwerer wird es, wenn der Unfall im Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung steht. Denn dann stoßen viele Betroffene auf ein weiteres Problem: Ihre private Unfallversicherung verweigert die Leistung mit der Begründung, der Unfall sei entweder nicht versichert oder falle unter eine der vielen Ausschlussklauseln. Die Situation ist doppelt belastend. Gerade dann, wenn Menschen ohnehin in einer psychisch instabilen Lage sind, sehen sie sich plötzlich allein mit Behandlungskosten, Verdienstausfällen und langwierigen Versicherungsprozessen konfrontiert.

Doch ein aktuelles Urteil des Obersten Gerichtshofs (7 Ob 148/25b vom 19.11.2025) bringt etwas Licht in dieses komplexe Thema. Es stärkt die Rechte von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen gegenüber ihrer Unfallversicherung. Was genau entschieden wurde, warum das auch für Laien bedeutsam ist und was Sie daraus für Ihren eigenen Versicherungsschutz lernen können, erklären wir im folgenden Beitrag.

Der Sachverhalt: Als die Angst übermächtig wurde

Die Geschichte beginnt tragisch: Ein Mann litt an einer schweren Form der Schizophrenie. In einer psychiatrischen Klinik, in der er wegen seiner Erkrankung stationär aufgenommen war, hatte er einen psychotischen Schub. In diesem Zustand entwickelte er einen massiven Verfolgungswahn. Er glaubte, bedroht zu sein, und aus dieser krankheitsbedingten Angst heraus sprang er vom Balkon. Dabei zog er sich eine schwere, offene Fraktur am Bein zu.

Der Mann war zum Unfallzeitpunkt privat unfallversichert und stellte einen Leistungsantrag bei seiner Versicherung. Er forderte rund 127.000 Euro – unter anderem für die bleibenden Beeinträchtigungen und Verdienstausfälle. Doch die Versicherung verweigerte die Zahlung. Ihre Argumentation: Es handle sich nicht um einen „Unfall“ im Sinne der Versicherungsbedingungen. Zudem schloss man sich auf eine Klausel, wonach bei „Bewusstseinsstörungen durch Medikamente“ kein Versicherungsschutz besteht. Auch „psychische Reaktionen oder Erkrankungen“ waren nach Ansicht der Versicherung vom Schutz ausgenommen.

Der Fall ging durch die Instanzen – und landete schließlich beim Obersten Gerichtshof (OGH).

Die Rechtslage: Was zählt als Unfall? Wie sind Ausschlüsse zu verstehen?

Der Fall wirft ein scharfes Licht auf einen rechtlich hochkomplexen Bereich: das Verhältnis von Unfalldefinition, Ausschlussklauseln und psychischen Erkrankungen.

Was ist ein versicherter „Unfall“?

Laut den Musterbedingungen der privaten Unfallversicherung liegt ein versicherter Unfall dann vor, wenn der Versicherungsnehmer „durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet“. In diesem Fall war das gegebene äußere Ereignis der Sturz vom Balkon. Doch entscheidend war die Frage: War der Sprung „unfreiwillig“?

Der OGH sagt: Ja. Denn der Mann handelte nicht aus freiem Willen, sondern aufgrund seiner krankheitsbedingt gestörten Realitätswahrnehmung – einer Psychose mit massivem Verfolgungswahn. In einem solchen Fall gilt die Handlung als „unfreiwillig“, weil die Steuerung des eigenen Verhaltens durch die Erkrankung unmöglich gemacht wurde.

Wie wirken sich Ausschlussklauseln aus?

Viele Versicherungsbedingungen schließen Schäden aus, die im Zusammenhang mit Bewusstseinsstörungen oder Medikamenten stehen. So war es auch in diesem Fall. Doch hier gilt: Versicherungsbedingungen müssen verbraucherfreundlich und im Zweifel eng auszulegen sein.

Eine wichtige Unterscheidung ist laut OGH:

• Bewusstseinsstörung durch Medikamente: klassischer Ausschluss
• Bewusstseinsstörung durch Krankheit (z. B. Diabetes, Herzinfarkt, Epilepsie oder psychische Erkrankungen): eingeschlossener Versicherungsfall

Da die Psychose krankheitsbedingt auftrat und der Mann medikamentös behandelt wurde (nicht durch die Medikamente erst die Störung erfuhr), greift der Ausschluss nicht. Die Psychose führte zum Sprung – sie war nicht die Folge des Sprungs. Hier liegt also ein versicherter Unfall vor.

Die Entscheidung des Gerichts: Ein wichtiges Signal für Betroffene

Der Oberste Gerichtshof entschied zugunsten des Versicherten. Kernpunkte der Entscheidung:

• Die Verletzung ist unstrittig Folge eines Unfalls im Sinne der Versicherungsbedingungen.
• Die Psychose als krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung fällt unter den Versicherungsschutz.
• Die Ausschlussklausel „Bewusstseinsstörung durch Medikamente“ war nicht einschlägig, weil der Schub krankheits- und nicht medikamenteninduziert war.
• Die Ausschlussklausel „psychische Reaktionen“ greift nicht, weil der psychische Zustand nicht die Folge, sondern die Ursache des Unfalls war.
• Die Revision der Versicherung wurde abgelehnt. Sie muss zahlen.

Das höchste Gericht stellt sich damit klar auf die Seite psychisch erkrankter Versicherungsnehmer und verpflichtet Versicherungsunternehmen, ihre Bedingungen sachlich korrekt und verbraucherschützend auszulegen. Zur Entscheidung.

Praxis-Auswirkung: Was bedeutet das konkret für betroffene Versicherungsnehmer?

Dieses Urteil hat weitreichende Praxis-Auswirkungen. Es verschafft vielen Versicherten mit psychischer oder neurologischer Vorgeschichte rechtliche Sicherheit – und insbesondere Argumentationshilfe gegen unberechtigte Ablehnungen durch Versicherer.

Beispiel 1: Unfall infolge einer Panikattacke

Eine Person erlebt während einer U-Bahn-Fahrt eine schwere Panikattacke, gerät in Angststarre, stolpert beim Aussteigen und bricht sich das Handgelenk. Wenn eine medizinisch diagnostizierte Angststörung vorliegt, könnte dies ebenfalls eine krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung darstellen – nach dem OGH grundsätzlich versichert.

Beispiel 2: Sturz bei epileptischem Anfall

Ein epileptischer Anfall führt zum Sturz auf den Gehsteig. Auch das ist ein Unfall infolge einer krankheitsbedingten Störung – vielfach bereits als versichert anerkannt. Die Argumentation ist ähnlich wie beim OGH-Urteil: kein Medikamentenausschluss greift, da der Anfall auf der Grunderkrankung beruht.

Beispiel 3: Medikamentöse Nebenwirkungen führen zu Durchgangssyndrom

Ein Patient bekommt aufgrund eines stationären Aufenthalts Schmerzmittel, die ein akutes Durchgangssyndrom (Verwirrtheit, Desorientiertheit) auslösen. Im Zustand der Verwirrung läuft er in eine Glasscheibe und zieht sich Schnittverletzungen zu. Hier muss genau geprüft werden, ob das Medikament selbst den Zustand herbeigeführt hat – oder ob die Grundkrankheit ursächlich war. Das Urteil des OGH zeigt: Eine pauschale Ablehnung wegen Medikation ist unzulässig.

FAQ: Häufige Fragen zur Unfallversicherung in Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen

1. Zahlt die private Unfallversicherung auch bei psychischen Erkrankungen?

Ja, unter bestimmten Voraussetzungen. Grundsätzlich decken Unfallversicherungen körperliche, unfreiwillige Unfälle ab. Wenn eine psychische Erkrankung – wie eine Psychose oder ein Wahn – unmittelbar dazu führt, dass jemand sich durch ein äußeres Ereignis verletzt (z. B. Sturz), kann dies versichert sein. Wichtig ist, dass der Unfall auf die Erkrankung zurückgeht und nicht im alleinigen Einfluss von Medikamenten geschah. Die Bedingungen sollten geprüft werden.

2. Was bedeuten Ausschlussklauseln bei „Bewusstseinsstörung durch Medikamente“ genau?

Viele Versicherer schließen Unfälle aus, wenn sie durch Medikamente verursacht wurden, die das Bewusstsein beeinträchtigen. Doch der OGH macht klar: Wenn Medikamente im Rahmen einer bestehenden Krankheit nur symptomlindernd wirken und nicht der Auslöser für die Bewusstseinsstörung selbst sind, kann trotzdem ein Leistungsanspruch bestehen. Die Formulierung der Klausel darf nicht so ausgelegt werden, dass faktisch jede Behandlung zum Risikoausschluss führt.

3. Was kann ich tun, wenn die Versicherung meine Leistung ablehnt?

Lassen Sie die Ablehnung juristisch prüfen – am besten von einer auf Versicherungsrecht spezialisierten Kanzlei. Viele Ablehnungen haben rein wirtschaftliche Gründe, nicht immer rechtliche. Oft wird versucht, durch vage oder überdehnte Klauselauslegungen Leistungen zu vermeiden. Ein anwaltliches Schreiben – gestützt auf aktuelle Judikatur wie das hier besprochene Urteil – kann den Versicherer oft zum Umdenken bewegen. In Härtefällen lohnt sich auch eine Klage.

Fazit

Das Urteil des OGH vom 19.11.2025 schafft Rechtssicherheit für Menschen mit psychischen Erkrankungen – und setzt ein klares Signal: Versicherungsbedingungen dürfen nicht auf Kosten der Versicherten interpretiert werden. Wer krankheitsbedingt einen Unfall erleidet, hat unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Versicherungsleistung – auch wenn es zunächst anders scheint.

Unser Rat: Wenn Ihre Versicherung nicht zahlt, geben Sie nicht direkt auf. Oft ist die Ablehnung rechtlich nicht haltbar. Als erfahrene Rechtsanwaltskanzlei in 1010 Wien im Bereich Versicherungsrecht stehen wir Ihnen zur Seite – kompetent, lösungsorientiert und mit klarem Blick für Ihre Rechte.

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