Unfallversicherung und Vorerkrankungen: Wann die Versicherung trotz Verletzung nicht zahlen muss
Direktes Problem: Verletzung, Schmerzen – und trotzdem keine Leistung?
Unfallversicherung und Vorerkrankungen: Viele Versicherte sind überzeugt: Wenn ein Unfall passiert und ein Arzt eine bleibende Beeinträchtigung bestätigt, muss die Unfallversicherung zahlen. In der Praxis sieht das oft anders aus. Besonders heikel wird es, wenn bereits vor dem Unfall gesundheitliche Probleme bestanden haben – etwa Arthrose oder eine Fehlstellung im Gelenk. Dann wird aus der erhofften Entlastung schnell ein ernüchternder Ablehnungsbescheid oder sogar eine Rückforderung bereits ausbezahlter Beträge.
Eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs zeigt sehr deutlich, wie streng hier gerechnet wird – und welche Fallstricke sich in den Versicherungsbedingungen verstecken. Zur Entscheidung.
Was ist in dem entschiedenen Fall passiert?
In der Entscheidung des OGH vom 18.12.2024, 7 Ob 201/24w ging es um einen Mann, der bei einer privaten Unfallversicherung versichert war. Er erlitt im September 2019 einen Sturz, bei dem er sich am Knie verletzte (Meniskusriss). Im Mai 2020 kam es zu einem weiteren Unfall mit erneutem Sturz. Später wurde ihm eine Knie-Totalendoprothese (künstliches Kniegelenk) eingesetzt.
Medizinisch stellte sich jedoch heraus: Diese große Operation hing nicht mit den Unfällen zusammen, sondern mit bereits zuvor vorhandenen Problemen – einer Beinachsenfehlstellung und Arthrose. Entscheidend war daher die Frage, wie stark der erste Unfall tatsächlich zu einer dauerhaften Invalidität beigetragen hat.
Ein Sachverständiger gelangte zu folgendem Ergebnis:
- Dauernde Invalidität am Bein: insgesamt 2 %;
- davon 75 % auf bereits bestehende Erkrankungen (Fehlstellung, Arthrose) zurückzuführen;
- nur 25 % dieser 2 % waren tatsächlich unfallbedingt.
Die Versicherung hatte zunächst eine „garantierte Sofortauszahlung“ von 4.000 EUR geleistet, weil der Verletzungskatalog der Polizze dies so vorsah. Als später klar wurde, wie gering der unfallbedingte Anteil der Invalidität tatsächlich war, verlangte die Versicherung diese 4.000 EUR zurück.
Der Versicherte akzeptierte das nicht, klagte auf weitere Zahlungen (unter anderem 10.000 EUR Unfallkapital für den ersten Unfall, weitere Leistungen für den zweiten Unfall sowie Genesungsgeld) – und verlor vor allen Instanzen.
Rechtsanwalt Wien: Hilfe bei Unfallversicherung und Vorerkrankungen
Wie hat der OGH gerechnet – und warum gab es kein Geld?
Der zentrale Punkt der Entscheidung ist die Kombination aus Mitwirkungsregel und Schwellenwert in der Unfallversicherung.
Die maßgeblichen Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUVB 2016) enthielten eine Klausel (Art. 11), wonach bei der Feststellung der Invalidität die Mitwirkung bereits bestehender Krankheiten oder Gebrechen zu berücksichtigen ist. Das bedeutet: Der medizinisch festgestellte Invaliditätsgrad wird um jenen Anteil gekürzt, der auf Vorerkrankungen entfällt.
Im konkreten Fall sah die Rechnung so aus:
- Gesamt-Invalidität laut Gutachten: 2 % des Beinwerts;
- 75 % davon beruhen auf Vorerkrankungen;
- Unfallbedingter Anteil = nur 25 % von 2 % = 0,5 % des Beinwerts.
Durch weitere vertragliche Regelungen ergab sich im Ergebnis ein unfallkausaler Grad von rund 0,35 %. Die Polizze sah aber vor, dass Unfallkapital erst ab einem Invaliditätsgrad von 1 % gezahlt wird. Dieser Schwellenwert war also nicht erreicht.
Damit stand für den OGH fest: Kein Anspruch auf zusätzliches Unfallkapital für den Unfall vom 11.09.2019. Und weil die endgültige Leistung sogar unter der bereits ausbezahlten „garantierten Sofortzahlung“ von 4.000 EUR lag, durfte die Versicherung diese zurückfordern – so wie es die Vertragsbedingungen ausdrücklich vorsahen.
Was bedeutet die Entscheidung für Versicherte mit Vorerkrankungen?
Die Entscheidung aus 2024 macht deutlich, welche drei Punkte in vielen Unfallversicherungsverträgen entscheidend sind:
1. Mitwirkung von Vorerkrankungen wird abgezogen
Wenn eine Arthrose, eine Fehlstellung, frühere Verletzungen oder andere chronische Leiden bereits vor dem Unfall bestanden und zur aktuellen Beeinträchtigung beitragen, dann wird der Anteil dieser Vorerkrankungen vom Invaliditätsgrad abgezogen.
Im Beispiel: Nur ein Viertel der insgesamt 2 % Invalidität wurde dem Unfall zugerechnet. Drei Viertel gingen „zu Lasten“ der Vorerkrankung – und blieben versicherungsrechtlich unberücksichtigt.
2. Schwellenwerte entscheiden, ob überhaupt etwas gezahlt wird
Viele Unfallversicherungen zahlen das Unfallkapital erst ab einem bestimmten Mindest-Invaliditätsgrad, etwa 1 %, 5 % oder mehr. Alles, was darunter liegt, löst gar keinen Anspruch aus – selbst wenn ein Arzt eine unfallbedingte Beeinträchtigung bestätigt.
Das führt zu Situationen wie im entschiedenen Fall: Der Versicherte hatte objektiv eine unfallbedingte Beeinträchtigung (0,35 %), bekam aber keine Leistung, weil der vertraglich vereinbarte Schwellenwert von 1 % nicht erreicht war.
3. „Garantierte Sofortzahlungen“ sind oft nicht endgültig
Viele Unfallversicherer werben mit raschen Pauschalzahlungen bei bestimmten Verletzungen – etwa einem Betrag aus einem Verletzungskatalog, wenn eine konkrete Diagnose gestellt wird. Diese Zahlungen wirken wie ein sicherer Vorteil. Die Entscheidung zeigt aber:
- Steht in den Bedingungen, dass die Sofortzahlung mit der endgültigen Leistung verrechnet wird, kann der Versicherer später zurückfordern, wenn die endgültige Leistung niedriger ist – oder sogar null beträgt.
- Besonders riskant ist das, wenn Vorerkrankungen eine große Rolle spielen oder der Verletzungskatalog sehr großzügig wirkt.
Typische Alltagssituationen – woran viele nicht denken
Die meisten Streitfälle mit der Unfallversicherung drehen sich nicht um exotische Sonderfälle, sondern um ganz gewöhnliche Konstellationen:
- Sturz mit bereits vorgeschädigtem Knie: Jemand rutscht auf nassem Boden aus und verletzt sich das Knie. Schon vorher gab es Beschwerden und leichte Arthrose. Der Arzt spricht von einer Verschlimmerung, die Versicherung kürzt massiv, weil die Vorerkrankung angeblich „überwiegend“ verantwortlich ist.
- Unfall bei bestehender Wirbelsäulenerkrankung: Ein Auffahrunfall führt zu starken Rücken- und Nackenschmerzen. Im MRT zeigt sich aber, dass bereits vorher Bandscheibenschäden bestanden. Der unfallbedingte Anteil wird klein gerechnet – der Schwellenwert wird nicht erreicht.
- Sofortzahlung nach Fraktur: Nach einem Knochenbruch zahlt die Versicherung rasch einen Pauschalbetrag. Später ergibt das Gutachten eine geringe oder gar keine dauernde Invalidität. Der Versicherer verlangt die Sofortzahlung zurück – oft Jahre nach dem Unfall.
- Zweite Verletzung desselben Gelenks: Nach einem ersten Unfall bleibt eine Restbeeinträchtigung. Ein zweiter Unfall betrifft dasselbe Gelenk. Die Versicherung argumentiert mit der „Vorinvalidität“ und rechnet den zweiten Unfall klein.
Wie sollten Versicherte reagieren? Konkrete Handlungsempfehlungen
1. Vor Abschluss der Unfallversicherung: Bedingungen genau prüfen
- Schwellenwerte: Ab welchem Invaliditätsgrad wird überhaupt gezahlt? 1 %, 5 % oder höher?
- Mitwirkungsregel: Wie werden Vorerkrankungen berücksichtigt? Steht ausdrücklich eine Kürzung nach Mitwirkungsanteil in den Bedingungen?
- Sofort- bzw. Pauschalzahlungen: Sind diese endgültig oder ausdrücklich „mit der endgültigen Leistung zu verrechnen“?
Wer bereits Vorerkrankungen (z. B. Gelenksprobleme, Wirbelsäule, Herz-Kreislauf) hat, sollte sich besonders genau beraten lassen und – im Zweifel – nach Produkten fragen, die Vorerkrankungen weniger streng behandeln oder niedrigere Schwellenwerte vorsehen. Speziell zum Thema Unfallversicherung und Vorerkrankungen gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Anbietern.
2. Nach einem Unfall: Beweise sichern und medizinische Dokumentation aufbauen
- Unfallhergang genau dokumentieren (Zeugen, Fotos, Unfallberichte).
- So früh wie möglich ärztliche Befunde einholen (Erstdiagnose, Verlauf, bildgebende Untersuchungen, Operationsberichte).
- Dem Arzt klar sagen, dass ein Unfall Ursache war – das sollte im Befund stehen.
- Alte Befunde zu Vorerkrankungen aufbewahren: Sie können manchmal auch helfen zu zeigen, dass der Zustand vor dem Unfall besser war als von der Versicherung behauptet.
3. Wenn die Versicherung kürzt oder zurückfordert
- Ablehnungs- oder Kürzungsschreiben genau lesen: Worauf stützt sich die Versicherung? Auf welche Vertragsbestimmungen beruft sie sich?
- Gutachten prüfen lassen: Eine zweite medizinische Meinung oder ein unabhängiges Gutachten kann entscheidend sein, wenn der Mitwirkungsanteil der Vorerkrankung zu hoch angesetzt scheint.
- Fristen beachten: Viele Polizzen sehen Fristen vor, innerhalb derer gegen eine Leistungsentscheidung vorgegangen werden muss.
- Rückforderungen nicht vorschnell bezahlen: Wird eine bereits ausbezahlte Summe (z. B. Sofortzahlung) zurückgefordert, sollte vor einer Zahlung genau geprüft werden, ob die vertraglichen Voraussetzungen dafür tatsächlich vorliegen.
4. Rechtliche Unterstützung in Anspruch nehmen
Versicherungsverträge und medizinische Gutachten sind für Laien schwer zu durchschauen. Durch jahrelange anwaltliche Praxis zeigt sich immer wieder: Wer frühzeitig rechtliche Beratung in Anspruch nimmt, kann seine Position gegenüber der Versicherung deutlich stärken. Bei Streitfragen zur Unfallversicherung und Vorerkrankungen ist rechtliche Hilfe oft entscheidend.
FAQ: Typische Fragen zur Unfallversicherung und Vorerkrankungen
Kann die Unfallversicherung einfach alles auf meine Vorerkrankung schieben?
Nein, die Versicherung darf nicht „einfach alles“ der Vorerkrankung zurechnen. Sie muss sich auf eine sachverständige medizinische Beurteilung stützen. Der Sachverständige hat zu bewerten, welcher Anteil der Beeinträchtigung tatsächlich auf den Unfall und welcher Anteil auf Vorerkrankungen zurückgeht. Allerdings akzeptieren Gerichte solche Gutachten häufig – daher ist ein fundierter medizinischer Gegenvortrag oft entscheidend.
Ich habe eine Sofortzahlung bekommen – ist das wirklich sicher meines?
Das hängt von den Bedingungen Ihrer Polizze ab. Steht dort, dass die Sofortzahlung mit der endgültigen Leistung verrechnet wird, kann der Versicherer diese später teilweise oder ganz zurückfordern, wenn sich herausstellt, dass die definitive Leistung geringer ausfällt oder unter dem Schwellenwert liegt. Nur wenn die Bedingungen die Sofortzahlung ausdrücklich als „endgültig“ bezeichnen oder keine Verrechnung vorsehen, ist sie in der Regel nicht rückforderbar.
Wie finde ich heraus, ob mein Invaliditätsgrad über dem Schwellenwert liegt?
Im Normalfall wird ein medizinischer Sachverständiger den Invaliditätsgrad (meist in Prozent) nach einem Gliedertaxen- oder Bewertungssystem feststellen. Anschließend wird der Mitwirkungsanteil von Vorerkrankungen abgezogen. Erst der bereinigte Wert ist mit dem im Vertrag vereinbarten Schwellenwert zu vergleichen. Wichtig ist daher, sowohl das Gutachten als auch die Polizze genau zu kennen und richtig zu interpretieren.
Lohnt es sich überhaupt zu klagen, wenn die Versicherung ablehnt?
Das lässt sich nur im Einzelfall beantworten. Relevant sind Höhe der möglichen Ansprüche, die medizinische Ausgangslage, die vertraglichen Bestimmungen und die Einschätzung, ob ein Gericht Ihre Sicht teilt. In manchen Fällen kann schon ein fundiertes anwaltliches Schreiben oder eine außergerichtliche Verhandlung zu einer besseren Lösung führen. In anderen Fällen ist eine Klage sinnvoll. Ohne fachkundige Prüfung der Unterlagen bleiben diese Chancen aber meist ungenutzt.
Sie haben Streit mit Ihrer Unfallversicherung? Lassen Sie Ihre Ansprüche prüfen.
Wenn Ihre Unfallversicherung Leistungen kürzt, ablehnt oder bereits ausbezahlte Beträge zurückfordert, stehen Sie oft einem erfahrenen Versicherer mit komplexen Vertragsbedingungen gegenüber. Als erfahrener Rechtsanwalt berät die Kanzlei Pichler Versicherungsnehmer seit vielen Jahren bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche und der Abwehr unberechtigter Rückforderungen.
In einem Erstgespräch können Polizze, Ablehnungsschreiben und medizinische Unterlagen gemeinsam geprüft und realistische Handlungsmöglichkeiten besprochen werden.
Sie erreichen die Pichler Rechtsanwalt GmbH unter 01/5130700 oder per E‑Mail an wien@anwaltskanzlei-pichler.at. Die Kanzlei befindet sich am Karlsplatz 3, 1010 Wien.
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